Durchführung der Abrechnungsprüfung vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Leistungen nach § 106d SGB V

Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu prüfen, d. h. es ist zu prüfen, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V eingehalten wurde. Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich: — des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, — der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde, — der Plausibilität der Zahl der von dem Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.